法治日?qǐng)?bào)全媒體記者 徐偉倫

通訊員 梁瀚偉

張女士為3歲的女兒小蘋果（化名）投保了一份重疾險(xiǎn)，每年5000余元的保費(fèi)，對(duì)這個(gè)普通家庭來說并非小數(shù)目，但她的想法很樸素：“孩子平安長(zhǎng)大，比什么都重要?！蹦菚r(shí)的她未曾想到，這份保單會(huì)在4年后成為一場(chǎng)訴訟的起點(diǎn)。孩子身患疾病需要接受開顱手術(shù)，保險(xiǎn)公司卻在理賠時(shí)以先天疾病屬于免責(zé)條款為由拒絕理賠。近日，北京市懷柔區(qū)人民法院對(duì)此案審理后發(fā)現(xiàn)，相關(guān)的免責(zé)條款并沒有證據(jù)證明在當(dāng)時(shí)做了提示和說明，因此不具有法律效力，保險(xiǎn)公司應(yīng)當(dāng)賠付。

2024年，7歲的小蘋果頻繁出現(xiàn)愣神、肢體麻木的癥狀。北京某醫(yī)院的診斷結(jié)果讓張女士如墜冰窟——顱內(nèi)病變需立即接受開顱手術(shù)。手術(shù)同意書上簽字時(shí)，她的手抖得幾乎握不住筆，卻強(qiáng)撐著對(duì)女兒微笑：“做完手術(shù)，媽媽帶你去游樂園?！?/p>

手術(shù)很成功，術(shù)后的小蘋果逐漸康復(fù)，但醫(yī)療費(fèi)用壓得這個(gè)普通家庭喘不過氣。張女士想起那份重疾險(xiǎn)，遂聯(lián)系了保險(xiǎn)公司，卻沒想到，保險(xiǎn)公司的《拒付通知書》如一盆冰水澆下——“先天性畸形屬免責(zé)條款，保險(xiǎn)責(zé)任終止”。

她反復(fù)摩挲著合同上“重大疾病”四個(gè)字，她不明白：“白紙黑字的承諾，怎能說變就變？”張女士反復(fù)翻看保險(xiǎn)合同，發(fā)現(xiàn)免責(zé)條款竟以蠅頭小字?jǐn)D在腳注里，內(nèi)容也含糊其辭。更令她心寒的是，當(dāng)初推銷保險(xiǎn)的業(yè)務(wù)員并非保險(xiǎn)公司員工，簽約時(shí)對(duì)這些免責(zé)事項(xiàng)只字未提。

“我不能讓孩子白白受苦?！睆埮恳孕√O果名義提起訴訟。

庭審中，保險(xiǎn)公司以附加診斷的疾病編碼“涉及先天性畸形”為由拒賠，并申請(qǐng)醫(yī)學(xué)鑒定。聽著對(duì)方律師拋出“ICD-10”“Q00-Q99”等專業(yè)術(shù)語(yǔ)時(shí)，張女士攥緊女兒的病歷本：“我們老百姓，難道活該吃啞巴虧？”

案件的爭(zhēng)議焦點(diǎn)落在兩處：保險(xiǎn)公司是否盡到免責(zé)條款的提示說明義務(wù)？小蘋果的病是否屬于免責(zé)范圍？

作為主審法官的楊亞妹翻開卷宗那一刻，同樣身為母親的她心頭一顫，本應(yīng)是無憂無慮的年紀(jì)卻遭此病痛折磨。她在翻閱案卷時(shí)比對(duì)保險(xiǎn)條款，發(fā)現(xiàn)免責(zé)內(nèi)容缺失關(guān)鍵釋義；保險(xiǎn)公司提供的材料中，既無售后回訪記錄，也無證據(jù)證明向張女士解釋過專業(yè)術(shù)語(yǔ)；查閱《疾病和有關(guān)健康問題的國(guó)際統(tǒng)計(jì)分類》（ICD-10），主診斷編碼明確不屬于先天性畸形章節(jié)。

“普通家長(zhǎng)如何理解‘ICD-10編碼’？保險(xiǎn)公司如果未盡提示說明義務(wù)，等同于給消費(fèi)者埋雷。”楊亞妹與其審判團(tuán)隊(duì)成員在討論案情時(shí)說。面對(duì)保險(xiǎn)公司的鑒定申請(qǐng)，楊亞妹更顯審慎：“現(xiàn)有證據(jù)不能表明保險(xiǎn)公司盡到免責(zé)條款的提示說明義務(wù)，免責(zé)條款不產(chǎn)生效力，此時(shí)鑒定不僅增加訴累，還拖延正義?！睋?jù)此，法院對(duì)鑒定申請(qǐng)未予準(zhǔn)許，綜合案情后，判決保險(xiǎn)公司全額賠付。

保險(xiǎn)公司不服，提起上訴。二審法院審理后，判決駁回上訴，維持原判。

結(jié)案后，張女士撥通12368熱線，點(diǎn)名感謝楊亞妹：“她辦案時(shí)特別細(xì)心，非常負(fù)責(zé)，對(duì)待案件特別公正，她雖然年輕，但法律功底強(qiáng)，特別親民、接地氣?！?/p>

母親節(jié)前夕，雨水淅瀝，張女士執(zhí)意冒雨帶女兒到法院致謝，楊亞妹勸她改日再來，她卻說：“這份感謝，我等了很久，一天都不想拖?！?/p>

見到楊亞妹，小蘋果掏出一張紙條：“法官楊媽媽，您不僅是一位既漂亮善良又公正的法官，更是我心中的光。感謝您為我和媽媽創(chuàng)造了一個(gè)公正的環(huán)境……我想成為像您一樣的法官?！?/p>

楊亞妹接過信時(shí)，眼眶微紅，她蹲下身，鼓勵(lì)勇敢的小蘋果：“你的信寫得真好。未來的法官，現(xiàn)在就要好好學(xué)習(xí)哦?！?/p>